继“医药卫生体制改革意见”出台之后，4月7日推出的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年-2011年)》，标志着具有里程碑意义的医疗改革方案全面实施。

此次医药卫生体制改革的亮点就在于此，首次明确政府对于医疗公共服务具有不可推卸的责任，政府已经意识到，不建立公共服务体系，所谓经济的转型、拉动内需就是一句空话。

以基本保障制度为标志的社会转型，伴随着人民币、央企领域的经济改革，两路作战，全都是难啃的硬骨头，说中国改革进入深水区，毫不为过。

新型医药改革路径尘埃落定，方向就是根据现实条件，确定公共服务从初级到高级的实现阶段。要实现新医改方案所提出的保障目标，关键在于允许保障资金有畅通的流转渠道。

目前最大的问题是，我国有1亿多农民工离乡背井在城市打工，如果基本医疗保障无法流通，他们在农村获得的新农合补助不知道补到了谁的头上。如同中国社保不能异地转续，造成农民工异地打工企业所缴部分被“没收”，造成社会资源与行政资源双重浪费。

市场经济越发展，跨区域就业就越多，目前社保、医保不能异地转续，不仅造成资源浪费，还是我国城镇化、市场化过程中的巨型拦路虎，这一问题不解决，以户籍为限、画地为牢的局面就难以破解，所谓人力资源的优化配置就是一句空话。

所幸的是，医改政策业已明确，我国将推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算，做好城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡医疗救助之间的衔接。

医保一卡通之所以难，难就难在利益分割。年年有两会代表提议案，难以实现的理由大同小异，如技术不可行等，技术不是难点、资源共享可以强制实现，但各地医保制度不统一，难以建立管理、服务和结算平台。2007年，劳动和社会保障部社保中心下设的课题组研究指出，异地就医管理中存在四大难点：一是垫付报销难；二是执行政策难，主要是参保地与就医地政策不同；三是医院监管难，缺乏医保机构的监管，参保人员容易受到过度医疗的损害；四是核实查处难，少数参保人员可能出现骗保行为。

所谓骗保与过度医疗，不实行一卡通照样存在，不是说得过去的理由，不同的地区医保水平不平衡，可以用医保卡中的钱为限，进行医治，只要不超过标准就应按照诊疗地的标准报销。关键在于不同的地区资金账户是否做实，是否能够足额、及时地拨付到垫付地区。这就需要全国统筹打造统一的平台，督促做实账户，否则难免出现财政欠债，医保、社保空转现象。

医保一卡通可以先行试点，总结经验，而不是以技术难题为借口保护本地利益。希望决策部门能够下定决心，尽快赶走中国改革的这头拦路虎，不止在医保领域，社保等公共服务同样应是一卡在手走遍全国，如此，所谓的城乡差别、大中小城市差别也就不复存在。

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经过5个多月公开征求意见和修订，国务院4月6日正式公布了 《中共中央国务院澳门黄金城：深化医药卫生体制改革的意见》。意见提出，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，切实缓解“看病难、看病贵”问题。（《扬子晚报》4月7日）

新医改方案经过两年多时间的草案制订、1个月时间的意见征集、4个多月时间的再次修改，终于出台了，这无疑是一件值得庆贺的事。但笔者以为，仅公布医改方案还不够，还应把新医改方案“最后一公里”几度难产的内幕公之于众。

这是因为，在新医改方案几度难产背后，是各方异常激烈的利益之争。而利益各方都在争什么，他们是如何达成协议的……如果不把这些内幕公之于众，谁能保证医改政策在最后的博弈过程中最大限度顾及了公平、公正？又有谁敢保证这样推出来的新医改方案及相关配套政策就没有“猫腻”？

而且，新医改方案公开进行了征求意见活动，相关部门有责任把对这些意见的处理情况反馈给意见人。

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“公立医院转民营”能否成功———既促进竞争，又确保非营利的公益性，打消公众对此的担心，政府职能的成功转型才是问题的最关键和要害。

始于2006年的中国新医改，终于大盘落定。作为新医改最艰难的一环，公立医院改革将先试点积累经验然后推行。目前试点的内容已经明晰，转制部分公立医院为民营医院，支持民营资本办医、政府购买医疗服务等举措，将和管办分离等争议不大的内容，共同出现在方案中。(4月5日《齐鲁晚报》)

“部分公立医院将转为民营医院”，对于这一项改革内容，不少网友有一种疑虑和不安，担心这将造成“国有资产流失”，损害医院的公益品质、加剧医院的私利化和牟利化倾向。这样的担心，当然并非完全没有道理———特别是借鉴以往国企改革、公立学校改制中的经验教训。

但从总体和根本上看，笔者依然认为，“部分公立医院将转为民营医院”的改革大方向，还是值得肯定和应当坚持的。上述这些担心，诚然可能出现，却并不一定就是“公立医院转民营”在逻辑上的必然结果。

一方面，公立医院的民营化，并不等于私利化、营利化———民营而公益(非营利)实际上完全可以做到统一、兼而有之的。另一方面，转制部分公立医院、实现办医主体的多元化，也有利于从根本上打破公立医院的垄断地位，推动医疗行业的竞争化，而竞争的增加，必然有利于患者医疗消费自主选择权的充分落实和保障。

由此不难看出，“部分公立医院是否应该转民营”其实并不是问题，而问题在于，这种“转民营”究竟“为什么转”以及“转成什么”。“为什么转”涉及的是“转民营”的根本目的———是为政府“甩包袱”、“廉价瓜分国有资产”而转，还是为改变公立医院垄断格局、促进行业竞争而转。如果仅是前者，这样的转制当然是可疑的，但如果根本目的是后者，则是值得欢迎的。“转成什么”所涉及的则是“转民营”的核心价值———主要是转成营利性的私益医院，还是非营利的公益医院，显然只有坚持后者，医院的基本社会属性、价值回归才能真正得到维护。

以此回头来考察和衡量此前江苏宿迁所实行被称为“卖光”的公立改民营的医改尝试，我们会发现，其之所以最后赢得的社会评价十分纷繁、矛盾———批评者指责其并没有解决“看病贵”的问题，违背医疗卫生领域规律；而赞之者则认为“虽然仍有部分瑕疵，但大方向是正确的”———根本就在于，宿迁医改在正确回答和妥善处理上述两个问题上，并没有做到平衡。一方面，虽然其在实现和促进医疗行业竞争方面，作用明显、效果显著，很大程度上解决了“看病难”的问题，但另一方面，对于“公益”这个医疗行业的核心价值，却没能真正得到捍卫，卖光后的医院几乎都成了以营利为目的、追逐利润的营利性私益医院。

在这里，有一个概念或许应进一步详加厘清：非营利医院的“非营利”，其实并非完全的“不营利”而仅仅是“不以营利为目的”，也就是说，公益医疗机构的营利不得进行任何分红、成为投资人的收益，而只能用于自身的继续发展。而要保证这一点，政府的监管和支持无疑不可或缺，如对非营利医院(无论公立还是民营)的财务状况实施严格的审计审核，同时又辅以免税等政策扶持。

从这个意义上说，“公立医院转民营”能否成功———既促进竞争，又确保非营利的公益性，打消公众对此的担心，政府职能的成功转型才是问题的关键和要害。这就要求，一方面，政府须将不该管的真正交给社会，实现医疗行业的政事分开、管办分开，让无论公立还是民营的医院均成为独立、自治，不依附于行政权力的社会主体；另一方面，又应将本该政府履行的职责真正承担起来，对所有医疗机构实施一律平等、中立的严格行业监管。

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昨日，新华社受权公布《中共中央 国务院澳门黄金城：深化医药卫生体制改革的意见》。该《意见》被喻为“新医改路线图”，未来的医疗卫生制度、政府医疗投入、城乡医疗资源配置等等等等，无不包含在这份“路线图”中。启动于2006年的新医改，如今大局已定。

诸多媒体对新医改的注解是：摈弃市场化路线，回归公益化服务。这是新医改的基调，是政府对基本医疗服务的定位，当然也是政府对转变自身职能的再认识。政府部门、学术界、公众舆论，经过多年的讨论，经过市场化与公益化的争论，如今，基本医疗服务的公益属性终于得到“盖棺论定”，实属不易。以此为新医改起点，未来医疗服务的整体格局有望得到合理调整。

作为“路线图”，《意见》起着谋篇划局的作用。大的框架起来了，剩下的事情，是细节上的逐步努力。新医改，牵一发而动全身，不可能一蹴而就，细节上的论断尚需长时间观察，更需要公众意见依然得到医改主导部门细心汇集。在此，我们则想对“框架”本身表达以下几点期望。

其一，自1985年“医改元年”以来，医疗体制几经变动，代价昂贵，再经不起过多折腾。因而，在承认日后细节调整难免有所反复的前提下，希望新医改能站在一个牢固的起点上。

事实上，历史上几次医改夭折，罪不在医改本身，而源于医改跟随经济体制改革而动，致使改革伊始就充满了变数。而且，市场、政府界限未曾清晰界定，导致此前的医改方案为各种不成熟的市场认识推动向前，充满了过多探索性质，而缺乏应有的保守精神。因此，新医改的起步不必求快，但应确保每一步都如抽丝剥茧般理顺各方利益，将《意见》的内容落到实处，稳扎稳打地前进。

其二，进一步分清市场、政府界限。新出台的《意见》写的很明白，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”，当然，同时也鼓励民营医院的发展，作为公共医疗的补充。因此，所谓“摈弃市场化路线”，理当表述为摒弃市场主导路线，即分清不同医疗产品的公益与市场属性，让政府与市场各司其责。政府自然需要加大投入，并起着主导作用，但合理引导民间资本进入医疗服务领域，也是重要事项，不容忽视。

其三，政府主导，不等于政府干预。某种程度而言，医改也是对各部门利益的调整。医改主导力量来自政府，政府各部门需要齐力配合，因而需要各自厘清权责。如果政府部门变主导为干预，则有争利之嫌。《意见》中所提到的行政事分开、管办分开等等，也需要政府各部门厘清权责，将主导力量局限于单纯的行政事务中。

新医改自启动以来，虽举步维艰，但毕竟充分体现了一种理性的改革思维，虽大胆探索，但也小心求证。惟愿新医改循序渐进，逐步形成稳定而统一的改革逻辑，充分减小改革的变数，缩减改革的成本。

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4月6日，人们期待已久的“医药卫生体制改革意见”出台。这份15000余字的方案，将确立基本医疗卫生制度回归公益性，确立基本公共卫生服务均等化，研究探索注册医师多点执业，促进人才合理流动等目标，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，是涉及13亿人的重大民生工程，体现了我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，必将对我国今后的医疗卫生发展格局带来深远影响。

纵览这个方案，政府主导的思路非常清晰，无论是政府加大投入，全民医保，重点扶持基层卫生机构，实行基本药物制度等等，都体现了政府责任的回归。

然而，医疗改革作为一项复杂而庞大的系统工程，不可能毕其功于一役，期望靠这一个方案解决长期以来形成的医疗体制痼疾，是不现实的，医改的公益目标已定，接下来在具体的路径探索上，我们还需付出巨大努力。

比如管办分家、转变政府职能的问题，事实上在很多领域包括教育、医疗、铁路等都多次提出过，但因为上位法没有明确地给主管部门确定权限与责任，相关部门自己起草和执行改革方案，一旦触及部门利益，改革就无法深入下去，甚至有可能越改革部门利益越强大，市场化之路越遥远。

再如通过建立基本药物制度，遏制虚高药价，目标远大，方向正确。诚如世卫组织所认为的，312种西药可以治疗80%以上的疾病。如果我们也能够公平、公正、科学合理地制定基本药物，并制定公平合理的价格，无疑会对药价下降产生实质性影响。然而，如何监管，却同样是个世界性难题。我国有6000多家制药企业，每一个制药企业为了生存和发展都会不惜一切代价进行“公关”，过去的医疗招标采购制度是向众多采购集团和医院公关，现在则必然集中向一个部门公关。当年药监局那样权力过大导致的腐败和乱象会不会重演？如何防止它们重演，亟待破解。

还有，为遏制“大处方”，过度医学检查，鼓励探索建立医保和医院的谈判机制；试行按病种付费、总额预付等。这也是一个好的思路。但问题同上，如果基本医疗保障机构仍然是由政府包办的独家垄断，没有将其分散到更多市场化的医疗保险机构中，同样有可能存在众多医疗机构向一家基本医疗保险机构公关的问题，反正最后买单的还是国家，因此，公地悲剧照样可能存在，医疗价格的大幅度下降也还有可能面临随时反弹的风险。

同时，医疗方案决定“加快形成多元化办医格局，鼓励民营资本举办非营利性医院”，这个口子还可以开得更大些。出于公益性目的，国家办医院需要政府财政补贴为之承担，那么，我们不妨在政策上全面放开，大力鼓励海内外民营资本举办营利性医院。这部分医院可以满足社会上一些高收入阶层的需要，国家可以正大光明地收税。同时，它减少了政府需要保障的人数，节省了政府的财政资源，使之可以把有限的财力用于为社会提供更高质量的医疗保障。一举多得，何乐不为？

因此，医改方案确立后，如何监管、如何通过实现良性竞争，从而使医疗服务和价格达到自然平衡，需要认真面对。政府多投入、公民少付出的医改初衷固然值得称道，但如果不在具体制度上进行缜密的设计，医疗体制能否走上公平合理的可持续发展之路，仍然存在变数。医疗改革公益性目标已定，具体的行程仍然任重而道远。

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