推进医改需要“联动大招”

医改不仅要在专业领域实现统筹联动，也应在全国范围实现耦合协同。

日前，北京医改放出大招：3600家医疗机构将于4月8日同步启动医药分开改革，取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费；药品采购、医保支付、分级诊疗、服务价格等同步配套改革。作为全国优质医疗资源最为集中的北京，这一系列大动作也许将在医改史上留下闪亮一笔。

北京医改的亮点不仅在于覆盖的三甲医疗机构最多、一揽子推进的配套措施最多，更在于这是实现了医疗、医药、医保“三医”联动的综合性改革。可以说，北京此轮医改直取以药补医顽疾的七寸，以统筹联动抓住了医改的关键，体现出壮士断腕的气魄、调和鼎鼐的智慧。

医改走到今天，最急需的正是“三医”联动的大招。医药分开的目的，是从经济上解除医院、医生对药品加成收入的依赖，切断以药补医机制的“根”。长达几十年的以药补医机制引发了诸多弊病，不通过联动改革一起根治，仅单兵突进很难解决。在一些地方，取消药品加成后，导致检查费、诊疗费虚高，产生了隐形的、变形的以药补医。正因此，北京此轮医改剑指以药补医，就采取“三医”联动的方式，可以说是充分吸取了以往的改革经验。

从前几年的医药分开实践来看，取消药品加成后，大部分地方采用的是“721”的补偿方法，即通过70%调整医疗服务价格、20%财政补助、10%医院内部消化的办法来补偿。由于配套措施不是很完善，药品采购难以量价结合、招采合一。于是，一些地方出现了“七日改革”，昙花一现；有些地方耗材、检查费用越来越高；有些医院特需服务越来越热，不断挤占基本医疗服务的空间；有些地方医疗定价迟迟不动，改革不了了之。如此种种“按下葫芦浮起瓢”的现象并不少见。

由此审视北京此轮医改，就更能认识到“三医”联动的现实针对性。北京市医药分开改革采用的是价格补偿的“平移法”。设立医事服务费，进行全额补偿，同时也调整了部分医疗服务价格，以体现医务人员劳务技术价值，建立激励机制。药品进行分类采购，推行联合采购、联动全国最低价、基层与大医院统一用药目录；医保进行总额预算管理，医事服务费纳入医保。医疗、医药、医保3个领域统筹联动，共同发力，既能扭转多开药、大处方的现象，又能通过配套改革防止隐形的以药补医，从而从根本上破解以药补医难题。尤为重要的是，“三医”联动还能实现总费用控制，增强老百姓的改革获得感，据北京市卫生部门对405个病种的静态测算显示，改革后门诊患者次均费用平均降幅为5.11%，住院患者例均费用平均涨幅为2.53%。全市医疗费用总量保持基本平衡，患者总体费用负担没有增加。

从5年前5家医院的试点，到今天3600多家医疗机构的改革推进，北京市医改彰显了改革的决心和勇气，尽管改革效果有待检验，但是启动“三医”联动的综合性改革，既说明改革者已经认识到问题所在，也对全国医改起到了表率作用。同时，从“联动”的视角来看，地方改革的顺畅落地，离不开全国一盘棋改革的制度大环境。比如说，挤出药价的虚高水分，离不开药价的合理形成，需要改变药品生产小、散、乱的局面；再比如说，只有全国统一取消加成、各地推行分级诊疗、医保全国统一联网结算，才能降低外地、自费病人的看病支出。这说明，医改不仅要在专业领域实现统筹联动，也应在全国范围实现耦合协同。

医改已经进入深水区，“好改的都改了，剩下的都是伤筋动骨的”。伤筋动骨的改革不能单刀直入，零敲碎打，而需要系统谋划、整体推进。医疗、医药、医保“三医”联动起来，医院管理、医保监管、药价治理齐头跟上，才能彻底跟以药补医说再见，实现真正的医药分开。